术后脓毒症筛查

• 脓毒症来源：肺炎、导管相关感染、伤口感染、鼻窦炎等
• 筛查与检测：综合临床评估、实验室和影像学检查，必要时用PET扫描
• 治疗原则：遵循脓毒症指南，考虑特殊情况和局限性，使用质量指标
• 预防策略：护理包、抗菌药物管理、敏感性监测等

中心静脉置管和导尿管护理与拔除

• 预防感染策略：人员教育、无菌技术、及时拔除
• 推荐意见：使用护理包，按需拔除而非常规更换

麻醉

• 麻醉风险：导致低血压和心血管崩溃
• 麻醉药物选择：氯胺酮较稳定，避免硫喷妥钠和丙泊酚
• 肌肉松弛剂：改善插管条件，减少气道并发症
• 麻醉维持技术：氯胺酮输注和低剂量挥发性麻醉剂
• 气道管理决策：权衡利弊，做好准备
• 推荐意见：诱导前补液，延迟麻醉至手术室，选择氯胺酮和低剂量挥发性麻醉剂

引流管、鼻胃管和导尿管

• ERAS理念：尽早拔除鼻胃管和引流管
• 特殊情况：ICU患者可能需要保留导尿管和鼻胃管用于监测和引流
• 引流管使用：按需使用，早期拔除
• 推荐意见：尽早拔除引流管和导管，根据患者情况决定

腹部闭合托盘和手套更换

• 预防感染措施：氯己定洗手、更换手套和器械
• 推荐意见：腹部手术使用氯己定洗手、更换手套和器械，其他手术谨慎推荐

临时腹部闭合装置和延迟闭合

• 适应证：预防和治疗腹腔间隔室综合征等
• 治疗方法：负压伤口治疗，动态筋膜牵引系统
• 推荐意见：临时腹部闭合装置应包括负压伤口治疗，考虑分期重建

复苏/血液制品使用和凝血管理

• 复苏原则：遵循大量输血协议，早期使用血浆
• 血液制品选择：全血可能改善生存，晶体液作为最后手段
• 凝血药物：氨甲环酸可降低死亡率，纤维蛋白原按需使用
• 推荐意见：根据当地协议复苏，早期使用血浆，按需使用凝血药物

手术室通气

• 通气策略：保护性肺通气，低至中等潮气量，适度PEEP
• 推荐意见：使用低至中等潮气量、适度PEEP和低驱动压力通气

ICU通气

• 通气策略：基于腹部手术患者，低潮气量、适度PEEP和低驱动压力
• 推荐意见：使用低潮气量、适度PEEP和低驱动压力通气

ECMO在创伤患者管理中的作用

• 适应证：急性呼吸窘迫综合征等
• 治疗效果：总体生存率70%，出院生存率61%
• 推荐意见：创伤性脑损伤不是绝对禁忌证，低资源地区考虑替代方案
• 严重创伤需高级机械通气支持患者可考虑使用
• 证据水平：中度
• 推荐等级：强
• 平均使用时长：VV ECMO 9天，VA ECMO 5天
• 不良事件：常见（80%），如出血、感染、血栓栓塞

无创通气（NIV）

• 作为创伤患者一线或挽救治疗是可选方案
• 多数患者使用安全，不应仅用于高危损伤患者
• 证据水平：低
• 推荐等级：弱
• 失败与高胸伤评分有关

肺挫伤呼吸支持

• 合理使用晶体液，避免低氧血症加重
• 可采用 NIV 和肺保护策略，严重肺挫伤符合 ARDSnet 标准时采用有创通气
• 证据水平：低
• 推荐等级：弱
• 液体复苏：谨慎平衡，减少晶体液过量
• NIV：可选，高胸伤评分者易失败
• 有创机械通气：严重低氧血症等情况适用
• 肺保护策略：低潮气量（6 - 8 mL/kg）、适度PEEP（8 - 15 cm H₂O）、允许性高碳酸血症

神经肌肉阻滞剂（NMBAs）

• 合适情况下可用于创伤患者，限推注给药，最长 48 小时
• 可用 BIS 监测确保镇静深度
• 证据水平：中度
• 推荐等级：弱
• 谨慎使用，个体化评估
• 仅在有指征时使用
• 低有效剂量、短时间
• 监测氧合和肺顺应性

吸入性肺炎

• 与感染性肺炎不同
• 早期支气管镜检查、灌洗和抽吸，有中度证据支持
• 有感染证据前不常规使用抗生素
• 证据水平：中度
• 推荐等级：强
• 区分肺炎和肺炎性反应有挑战

镇痛/镇静与撤药

镇痛与镇静

• 多模式镇痛镇静，用非阿片类和非苯二氮䓬类药物，用有效工具监测镇静水平
• 氯胺酮是安全有效的主要镇痛镇静选择
• 右美托咪定和利多卡因输注是新型安全辅助药物
• 撤药应按方案进行
• 证据水平：低
• 推荐等级：弱
• 多模式治疗，监测镇静水平
• 氯胺酮安全有效，可与多种药物联用
• 右美托咪定和利多卡因可节省阿片类和苯二氮䓬类药物
• 阿片类药物撤药需遵循方案

药物和物质撤药

• 预防物质撤药有挑战，有多种治疗选择
• 方案可改善结局
• 证据水平：中度
• 推荐等级：强
• 预防物质戒断有挑战
• 多种治疗选择，评估临床反应
• 方案可改善结局

血栓预防

开始时间与类型

• 无脑损伤患者早期启动
• 钝性实体器官非手术治疗患者，部分高危者可延迟 48 小时
• TBI 无颅内出血进展患者 48 小时内用 LMWH 预防
• TBI 需紧急神经外科手术或高颅内出血风险患者，权衡出血和 VTE 风险决定是否延迟
• 有药物预防禁忌证的 TBI 患者用间歇加压装置
• 出血风险降低时加用 LMWH
• 脊髓损伤患者创伤或手术后 48 小时内开始药物预防
• 有神经功能缺损的脊髓损伤患者药物预防 3 - 6 个月，运动功能缺损者联合 IPC
• 无脑损伤患者早期（＜24h）启动
• 钝性实体器官非手术管理，部分高危患者可延迟48h
• TBI患者根据情况早期或延迟启动
• 脊髓损伤患者48h内启动

类型和剂量

• 严重创伤后用 LMWH 而非 UFH 预防
• DOAC 可作为 LMWH 替代方案
• LMWH 剂量调整可降低 VTE 风险，但证据不明确
• 不推荐用 TEG 或 ROTEM 分层 VTE 风险调整预防方案
• 不推荐常规用 IVC 滤器预防 VTE
• 推荐LMWH而非UFH
• 可考虑DOAC替代LMWH
• 调整LMWH剂量有争议
• 不推荐TEG或ROTEM分层VTE风险
• 不推荐常规使用IVC过滤器

筛查与剂量暂停

• 高危创伤患者按当地指南常规 US DVT 筛查
• 除神经外科或脊柱手术外，暂停 LMWH 剂量的合理性存疑，暂停会增加 DVT 发生率
• 高危患者可考虑US DVT筛查
• 不建议手术前暂停LMWH剂量

肾脏替代治疗（RRT）

启动时机

• 早期启动不改善生存，但缩短 ICU 和住院时间，增加不良事件风险
• 遵循传统指征，尽早启动
• 证据水平：中度
• 推荐等级：弱
• 适应证：容量超负荷、难治性酸中毒等
• 时机：早期启动无30天死亡率获益
• 早期RRT减少住院和ICU时间，增加不良事件风险
• 早期启动RRT
  • 不改善生存率
  • 缩短ICU和住院时间
  • 不良事件风险增加
  • 遵循传统指征，尽早启动

治疗类型

• 无明确更优的 RRT 疗法，间歇性血液透析耐受性差
• 基于指征治疗，早期启动
• 挤压/再灌注综合征可早期限液和 RRT，甘露醇和碳酸氢盐治疗不必要
• 证据水平：高
• 推荐等级：强
• 最佳类型与指征
  • 严重创伤患者易肾损伤
  • 按KDIGO系统分类
  • 指征：容量过载、电解质异常、酸中毒、尿毒症并发症等
  • 等待明确指征
  • 治疗方式
    • 可耐受者SLEDD优于CRRT
    • 血流动力学异常选CRRT
    • 二者均优于IHD
  • 挤压/再灌注综合征
    • 不用碳酸氢钠和甘露醇
    • 早期RRT

喂养/肠道功能

肠道连续患者

• 早期肠内喂养，逐步增量，胃轻瘫或不耐受者用鼻肠管喂养
• 常规使用促动力药和辅助治疗
• 遵循营养学会指南
• 计划手术患者术前 2 小时可摄入清碳水化合物液体
• 证据水平：高
• 推荐等级：强
• 最佳喂养时机（连续性肠道患者）
  • 营养支持很重要
  • 遵循国际营养学会指南
  • 术后和入ICU后早期EN优于PN
  • 有EN禁忌或入院前营养不良用PN
  • 低剂量血管活性药且休克纠正后开始营养
  • 喂养从低剂量开始，4 - 7天内增加
  • 胃饲风险低，先低剂量尝试
  • 高危患者考虑幽门后置管
  • 用促动力剂
  • 术前肠道功能正常可术前2小时碳水化合物负荷

肠道不连续患者

• 肠道连续后 6 - 8 小时开始肠内营养
• 无法恢复肠道连续性者 3 - 5 天开始肠外营养
• 证据水平：中度
• 推荐等级：弱
• 喂养策略与时机（非连续性肠道患者）
  • 肠道连续后6 - 8小时开始肠内营养
  • 3 - 5天不能肠道连续用肠外营养

预防或治疗相关问题

• 治疗 PONV 采用多模式和区域镇痛、多种药物
• 治疗术后肠梗阻按 EAST 指南
• 急性结肠扩张逐步升级治疗，肠扩张超 11 cm 考虑手术
• 预防或治疗恶心呕吐及肠梗阻
  • PONV和急性结肠扩张影响喂养
  • 治疗PONV：多模式和区域镇痛、药物等
  • 治疗肠梗阻：促动力剂、新斯的明等
  • 结肠扩张超11cm考虑手术

碳水化合物负荷

• PICO question for trauma patients
• ERAS protocol for preoperative patients
• Evidence in fracture patients
• Summary and recommendation
  • Some evidence for planned surgery patients
• 碳水化合物负荷改善结局
  • ERAS协议主张术前用碳水化合物饮料
  • 连续性肠道患者可遵循
  • 骨折患者有弱证据支持

拔管前是否停喂养

• 有争议
• 个体化决策

体温管理

• Optimal temperature in trauma patients
  • General ICU patients
  • Traumatic brain injury patients
  • Polytrauma patients
  • Patients with damage control or open abdomen
• Summary and recommendation
  • Aim for normothermia
  • TTM for certain patients
• 最佳体温管理作用
  • 围手术期目标是维持正常体温
  • 长时间心脏骤停/脑灌注丧失，循环稳定且出血控制时TTM可能有益
  • 脑损伤时高热有害

早期活动

• 指征与禁忌
  • 排除严重TBI和骨科限制，早期活动有益
  • 低质量证据显示减少机械通气天数，增加不良事件

Prophylactic multimodal therapies

• Prevention of PONV and ileus
• Identification and treatment in ICU
• Summary and recommendation
  • Moderate evidence for prophylactic use